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精神分析改变了我的诊断思维模式 [复制链接]

发表于 2012-12-14 14:44:22 |显示全部楼层

精神分析改变了我的诊断思维模式

李晓驷

    记不清究竟是在1990年在青岛举办的第二次中德心理治疗培训班上发生的事,还是在1994年在杭州举办的第三次中德心理治疗培训班上发生的事了,但这件事所涉及到的一个案例和当时的情景却使我终身难忘。

    记得班上有来自全国各地的学员十余人,大部分是精神科医生,亦有部分来自各高校从事心理咨询工作者,其中一人是来自湖南师大的章淑慧。她很健谈,也很敏捷,略带沙哑的声音充满了自信与活力。

    她报了一个案例,案主是一个青年男性,据其父母介绍,该青年工作不久就借口没意思而不去工作,且渐渐不愿出门,呆在家中已经 1年多了,整天无所事事,只是看电视,也不与家人交流,置家人的劝说于不顾,说烦了,就说父母害他。


家人找到了治疗师,希望得到她的帮助。治疗师报告说,她应邀去了他家(那时,国内根本无人知道什么是“心理治疗的设置”),并应用心理学原理来试图说服这位年轻人,使他振作起来,重新走出家门。

    但问题是,无论她怎样劝说,他一直不为所动。她先后多次和病人谈话,但效果甚微。尽管感到非常挫败,但她仍未放弃努力,认为这位年轻人会有变化。报告这个案例,是希望获得德国老师的帮助。

    不同于我国的传统教育模式,德国老师的督导出人意料地开始于询问治疗师对病人的感受是什么?治疗师说很同情病人,也深为他惋惜。德国老师又请大家发言。


    于是众多学员相继发言,内容大同小异,代表性的意见是由来自山东省精神卫生中心的龚绍麟主任医师做出的:“病人年轻发病,无明显诱因,逐渐加重,有被害妄想,情感淡漠,懒散,意志减退,没有自知力,因此,这是个精神分裂症病人。对于这种病人,要赶快送精神病医院住院治疗,越早越好,不能再耽搁了。给他做心理治疗无异于延误病情。”

    对此,章淑慧辩解说:“他根本不是精神病,他既不打人,又不骂人,怎么会是精神病?”龚绍麟解释说:“并非打人骂人的人才是精神分裂症,有些类型的精神分裂症如单纯型的病人甚至可以没有妄想,表现为逐渐加重的思维贫乏、情感淡漠、懒散、意志减退等。这个病人不排除就是单纯型的。”

    章对此并不认同,反驳道:“他没有妄想,只是对父母为他安排好的工作不满......”龚接口说道:“怀疑父母害他,不是妄想是什么?一个大学毕业生好好的工作不做,呆在家里不出门,不是意志减退是什么?这样的病人再不住院就完了!”章愤然:“把这样的人关进精神病院才完了呢!”龚大怒:“这是你对精神病医院的偏见!”

    不记得双方还说了些什么,只记得现场的火药味越来越浓,班上有多人嘀咕:“就学了些心理学理论,根本不懂精神科,会出问题的!”面对一边倒的形势,章显得十分无奈,下意识地把目光投向了我。这是一种饱含深意的目光,一种令人无法忘怀的目光。


    我从这目光中读懂了她对我的尊重,对我的信任,对我的期待,以及担心从我这儿得到的也是否定的回答的恐惧和绝望。遗憾的是,尽管当时我非常同情她,希望支持她,但我最终却没有支持她,因为我的理智告诉我:“这是个精神分裂症患者,亟需住院治疗!”德国老师究竟是怎样督导的,我已记不清了,这种遗忘大概与我认定反正需要药物治疗以及一直惦记着课后如何安慰她有关。

    尽管此后我和章淑慧再无任何联系,但很多年过去,这个案例以及她报告这个案例时的情景却始终印在我的脑海之中。随着我对精神分析的理解加深,我越来越觉得治疗师体察自己的感受的重要性,因为正是这种不为现代医学所重视的内心感受——我们的“反移情”,能够帮助我们很好地理解病人,帮助治疗师走进病人心灵的深处。


    作为精神科医生或心理治疗师在接触病人时,不仅要注意观察病人的情感反应,同时也应该注意体察我们自己的情感反应或情感体验。因为,我们在接触病人时的所产生的情感体验,是由病人所激发的,是和病人的情感体验相匹配的。

    因此,如果一个病人能让精神科医师或心理治疗师产生极大的同情心,那么就意味着该病人的情感反应绝不是“淡漠”!

    当我用上述眼光回顾当年的情景,我不得不说,我错了!是我,是我们,是我们这些受过所谓精神医学正规训练多年的精神科医生错了。我们错就错在太片面,太相信我们的理智,而忽视了病人的情感、治疗师的情感以及我们自己的情感。

    我们可以这样询问自己,既然病人思维贫乏和情感淡漠,治疗师是怎么和病人单独谈话好几次,并站在病人的角度认为病人没有妄想,只是对父母为他安排好的工作不满呢?


    如果说病人属于单纯型精神分裂症,不工作是意志衰退的表现,那意志衰退的病人为何整天看他所喜欢看的电视呢?现在整天看电视的人大有人在,这些人都是精神分裂症?

    仅仅因为病人说家人害他就是证明病人有被害妄想吗?我们真正理解了病人说“家人害他”的含义了吗?试问,如果一个人对某项工作非常有兴趣并且非常有可能在此项工作中获得成功和快乐,而家人却逼迫他从事他不喜欢也不擅长某项工作,从某种意义上说,家人不是在害他又是什么?

    此外,即便这属于被害妄想,仅凭这样的妄想就能诊断精神分裂症吗?这符合不论是ICD—10还是CCMD—III、还是DSM—IV中关于精神分裂症的诊断标准吗?还有,我们的那位治疗师为什么会那样溢于言表地同情病人?

    我知道,很多人尤其是没有接受过系统心理治疗培训的精神科医生不会理解我最后一问的含义,更不会同意关于我说的“如果一个病人能让精神科医师或心理治疗师产生极大的同情心,那么就意味着该病人的情感反应绝不是淡漠”的观点。


    但是,我,一个接受过相对正规的精神分析培训的精神科医师,却坚信我的上述观点是正确的!而且,现在我也一直将“反移情”这一极为有用的工具用于临床工作中。我发现,当我们在反移情的指引下,真正走进病人的心灵深处时,以前很多被认为强烈提示精神分裂症的症状,如自言自语、独自发笑、莫名其妙的指指点点、多疑、懒散、不出门、敌视家人等,未必都是幻觉、妄想、情感淡漠的外在表现。

    不论病人家属提供的现病史是多么的典型,我们仍需要详细了解病人的成长史、病人所处的发病环境以及病人所受到的和可能受到的社会心理压力,更重要的是,我们需要在和病人谈话的同时,体察我们自己的真实内心感受,并由此进入病人的心灵深处。如果我们能做到这一点,我们便不难达成一个共识,即,很多表现类似文中所提到案例,其实都不是精神分裂症。



“转自李晓驷的博客http://blog.sina.com.cn/lixiaosi888





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