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家庭系统排列工作坊参加者同意书 [复制链接]

发表于 2012-4-24 07:19:05 |显示全部楼层

家庭系统排列工作坊



2012年X月X-X



主办者: 大连有凤来仪心理咨询公司



地点: 有凤来仪心理306工作室



参加者同意书


姓名 (中文)__________________                                英文__________________________ (   )  (   )


联络电话:___________________   电邮 : _________________________________________


本工作坊可能会触动某些学员的情绪,为了保护每一位学员,如果您有下列情况之一,请马上通知主办者:


1.            如果您现在正接受心理治疗师、精神医生治疗,或最近曾经住院,或正在服食精神科药物;


2.            如果您现在有些特殊的健康状态,包括怀孕、高血压、心脏病、气喘、呼吸问题;


3.            曾经经历过一些创伤,或者其它任何你认为需要让主办者或导师知道的资料。


我了解并同意:

n           本工作坊主要以学习及个人成长为目的。


n           有可能成为个案代表,并有自愿的选择权。


n           个案的选择权属于导师;并与组织者保持合作。


n           本课程的任何得益,视乎我本人的参与程度,并愿意承担责任。


n           共同保护课程中所有案主的私隐,在任何情况下,都不会透露案主的身份。


n           家庭系统排列不能替代其它治疗(包括:心理治疗、精神治疗和医疗),只作为辅助方法之一。


签名:________________________________              日期:________________________

请关注新浪微博:心理师肖丽蓉 ;大连有凤来仪心理咨询公司;咨询TEL:0411-8437 8585

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